Urg

Indication PAXLOVID :

• être majeur


• avoir un test SARS-CoV-2 positif (RT-PCR ou antigénique)


• avoir eu les premiers symptômes au Covid-19 il y a moins de 5 jours


• ne pas nécessiter d’oxygénothérapie pour le Covid-19


• être à risque élevé d'évolution vers une forme sévère du Covid-19 (quel que soit l’âge : en cas d’immunodépression grave, d’obésité morbide, de trisomie 21 ou de maladies rares ; plus de 65 ans : en cas d’immunodépression grave, d’obésité morbide, de trisomie 21 ou de maladies rares, de pathologies chroniques comme le diabète, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, l’hypertension...)


• ne pas avoir de contre-indication au traitement ni de risque d’interaction médicamenteuse (https://sfpt-fr.org/images/covid19/DDI_Paxlovid_-_20220204.pdf)


• être informé des modalités de mise en place de ce traitement

• deux comprimés de 150 mg de nirmatrelvir (deux comprimés roses) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé blanc), pris ensemble par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours


• si insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 60mL/min) : un seul comprimé de 150mg de nirmatrelvir (un comprimé rose) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé blanc), pris ensemble par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours

- Morphine chl (!) 10 mg/mL sol inj amp : 50 mg [1 mg/h] + Chlorure de sodium (NaCl) 0,9% sol inj - P 1 mL/h, IV

        o en cas de douleur et/ou dyspnée (polypnée >25/min) : faire un bolus de 3mg et augmenter débit de base existant +0,5mg/h au premier bolus



- Midazolam 5 mg/ml inj. 50 mg [0,5 mg/h] + Chlorure de sodium (NaCl) 0,9% sol inj - PCA/PSE 50 ml 0,5 mL/h, IV

        o en cas d'anxiété : faire une titration de 1mg toutes les 2 minutes jusqu'à disparition des symptômes

        o en cas de signe d'inconfort persistant malgré bolus de morphine : titration de 1mg toutes les 2 minutes jusqu'à sédation Rudkin 5 (patiente ne réagissant pas aux stimuli nociceptifs) puis augmenter le débit de base existant de la dose égale à 50% de la dose réalisée en titration (par exemple : si bolus de 2mg, augmenter le débit basal de +1mg/h)



- En cas d'encombrement : Scopolamine 0,5 mg/2 ml sol inj 1,5 mg [1,5 mg/jour] + Chlorure de sodium (NaCl) 0,9% poche perf 48 2 mL/h, IV

Ordo :
Attache de jambe ou filet de maintien de poche de recueil d'urines
Porte-poche ou crochet
Poches de recueil d'urines : 500cc et 2L (pour la nuit)

Revmed
L’application de l’aimant suspend temporairement l’asservissement de fréquence (code R, pour Rate Control, à la suite des trois lettres décrivant la stimulation) pour tous les STIM du marché actuel en Suisse. L’asservissement de fréquence est l’adaptation de la fréquence cardiaque à l’effort soit par un capteur de mouvement (accéléromètre), soit par la ventilation minute du patient (mesurée par impédancemétrie). Cette fonction est utile chez les patients présentant une incompétence chronotrope (par exemple, maladie du sinus), mais peut gêner la prise en charge anesthésiologique en raison d’accélérations de la fréquence cardiaque par le STIM lors de la mobilisation du thorax (pour les modèles avec accéléromètre) ou de tachypnée (pour les modèles avec mesure de ventilation minute). Elle peut être au contraire bénéfique si une accélération est nécessaire de manière rapide en cas d’instabilité hémodynamique où selon le fonctionnement de l’asservissement de fréquence. Un tapotement sur le boîtier, perçu par le dispositif comme un mouvement/activité physique, peut induire une accélération plus rapidement qu’en reprogrammant le STIM à l’aide d’un programmateur dédié.

Traitement nicotinique de substitution

• timbre transdermique 7mg/24h 14mg/24h 21mg/24h pendant 15 jours, à renouveler par le médecin traitant. changer de site d'application quotidiennement.


• gomme à mâcher 2g. sucer lentement la gomme et non de la mâcher comme un chewing-gum (risque de brûlures d’estomac, des maux de gorge, voire
  des hoquets)

• Restaurer la volémie par remplissage et apport hydrique (pas de restriction), et surveiller l’efficacité par mesure de la diurèse (objectif > 20 ml/h) et de la tension. Le remplissage va majorer le 3^e secteur du fait de l’augmentation de la perméabilité capillaire. Le soluté de choix est du sérum physiologique avec ou sans glucose. Pas de potassium car insuffisance rénale. Dans les formes sévères, l’albumine a été utilisée mais son emploi n’est plus recommandé (risque biologique des produits humains et coûts) ce d’autant que l’hydroxy-ethyl-amidon semble donner de meilleurs résultats.


• Eviter les diurétiques qui majorent l’hypovolémie et l’hémoconcentration. Ils restent indiqués en cas d’hyperkaliémie ou de dyspnée sévère.


• Prévention thromboembolique : les BAT seuls sont insuffisants dès la forme moyenne. Il faut ajouter des HBPM à dose préventive forte. Pour mémoire, en cas d’insuffisance rénale sévère, on utilise l’héparine et si l’IMC est > 30 ou l’hématocrite > 45 %, on majorera la dose d’HBPM.


• En cas ce cumul d’un risque thromboembolique (thrombophilie, obésité, antécédent de phlébite, maladie inflammatoire chronique) et d’un risque de SHSO, il faut débuter les anticoagulants dès la stimulation par HCG pour une durée minimale de six semaines. Si cela n’a pas été fait lors de l’implantation, on discute l’association à un antiagrégant plaquettaire car les thromboses artérielles ne sont pas rares.


• La ponction évacuatrice d’ascite est indiquée en cas d’inconfort majeur, de détérioration respiratoire, d’oligurie, d’instabilité hémodynamique, toujours sous contrôle échographique. Il est recommandé de préférer la voie transabdominale car le risque infectieux est majoré par  voie transvaginale. La fréquence et la quantité des ponctions ne sont pas clairement établies (en fonction de la tolérance respiratoire et hémodynamique de la diurèse). Il y a un risque d’hypoprotidémie si les ponctions sont fréquentes.


• L’épanchement pleural régresse le plus souvent à la suite de la ponction d’ascite.

= sd douloureux du rebord costal
épisodes répétés de luxation chondrocostale d’une des dernières côtes (8e, 9e et 10e) en arrière et en haut.
douleur abdomino-thoracique déclenchée ou aggravée par certains mouvements, souvent unilatéral (10e côte++)
La douleur fait toujours suite à un traumatisme soit direct unique (coup de poing, accident de la voie publique, chute, tractions vives des écarteurs chirurgicaux) ou répété (microtraumatismes à répétition, port régulier d’une lourde charge sur la poitrine) soit indirect par l’intermédiaire d’une traction sur les muscles abdominaux et inter-costaux (soulèvement d’une lourde charge, efforts violents de traction et de pulsion, mouvement de torsion, de flexion, d’extension brutale et soudaine du corps dans certains sports : golf, tennis, efforts d’accouchement, crises de toux et d’éternuements.

*** Facteurs de risque de syndrome de renutrition inappropriée :**
* Facteurs majeurs (un seul suffit)

• IMC<16


• perte pondérale involontaire >15% en 3-6 mois


• aucune ingestat ou ingestat limitées pendant >10jours


• hypophosphatémie/hypokaliémie/hypomagnésémie avant renutrition
  * Facteurs mineurs (au moins deux)


• IMC 16-18.5


• perte pondérale involontaire >10% en 3-6 mois


• aucune ingestat ou ingestat limitées pendant >5jours


• histoire d'abus d'alcool ou médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacide, diurétique)

• maladies psychiatriques (TCA, éthylisme chronique, dépression de la personne âgée)


• malabsorption


• troubles métaboliques (diabète mal contrôlé, hémodialyse, stress métabolique)


• comorbidités chroniques (néoplasie, insuffisance respiratoier/BPCO, insuffisance cardiaque, cirrhose, séquelle d'AVC)


• isolement social, institutionnalisation, âges extrêmes

• ionogramme avec magnésémie, phosphorémie, calcémie


• créatininémie


• albuminémie, pré-albuminémie


• glycémie


• CRP


• hypophosphorémie modérée (0.32-0.55mmol/L)


• hypophosphorémie sévère (<0.32mmol/L)

• hydratation en tenant compte de la natrémie et kaliémie (pas de G5%)


• phosphore IV (PHOCYTAN) 3ampoules/24h (attention : pas d'apport de phosphore si hypercalcémie car risque de précipitation calcique dans les tissus mous)


• sulfate de magnésium IV 2ampoules/24h


• Thiamine IV 500mg/24h


• Hydrosol polyvitaminé PO 50gouttes/jour

• phosphore PO (PHOSPHONEUROS) 50gouttes 3x/jour


• Hydrosol polyvitaminé PO 50gouttes/jour


• Thiamine PO 250mg 2x/jour


• Magnésium 100mg 3x/jour


• Vitamine D 100.000UI tous les 15 jours

= costochondrite tubéreuse
douleur thoracique 2-3es articulations chondro-costales ou chondro-sternales
vive, broiement, majorée mobilisation/inspiration
+/- tuméfaction, hématome intercostal

joueur de guitare, secouer un tapis, mouvements répétés/sport