Urg

Blast et brûlure - L Fayolle Pivot

 

 

Bloc de branche droit
QRS > 120
rSR’ en V1 avec inscription de R’>50ms
sV6 ou sD1>40ms
(incomplet = retard droit / rechercher EP)

Bloc de branche gauche
QRS > 120
R large crochetée V5-V6 ou D1-VL
inscription du sommet de R>60ms

Hémibloc antérieur gauche
D2 : R axe hypergauche : R VL > R D1 + trouble repol (T neg)
qR en D1-VL avec RVL élargie
Hémibloc postérieur gauche
qR en D3-aVF avec RD3 élargie + trouble repos
D1 S>R

Bloc intraventriculaire - distal ou focal
QRS fragmentés sans bloc
BIV, Brugada —> tricyclique
BIV, anomalies onde T —> hyperK+

Bradycardie et bloc
1. relancer l’automatisme, améliorer la conduction :
- atropine 0,5mg jusqu’à 3mg IV
- isoprénaline 5 (accélère automatisme ventriculaire) ou adré 2 à 10mcg/kg
- antidotes : Ca++, bicar, glucagon, insuline-glucose, Ac digit, O2

2. substituer l’automatisme : EES externe, stimulation ventriculaire (PM)

Nerf tibial

• sonde : entre bord proximal de malléole interne et tendon achiléen (flexion dorsale max++)


• sup>prof : Tom, Dick ANd Harry : tibial postérieur > long fléchisseur digital > Artère-veine-Nerf > long fléchisseur de l'hallux

Nerf fibulaire profond

• sonde : transversale au niveau du rétinaculum des extenseurs en regard de la ligne bimalléolaire proximale. nerf généralement latéral à l'artère.


• sans écho : ligne inter-malléolaire, entre ligament jambier antérieur (en dehors) et le tendon de l'extenseur propre de l'hallux (en dedans). ponction perpendiculaire (vers le talon) jusqu'au contact osseux, retrait de 1mm,

Nerf fibulaire superficiel

• sonde : transversale environ 5-10cm proximale et légèrement antérieure à la malléole externe

sans écho : ligne inter-malléolaire, entre ligament jambier antérieur (en dehors) et le tendon de l'extenseur propre de l'hallux (en dedans). Injection traçante sous-cutanée jusqu'au bord antérieur de la malléole externe.

Nerf sural

• sonde : transversale juste proximale et postérieure à la malléole externe. visualisation de la petite veine saphène (brassard à tension sur le mollet pour l'augmenter de volume si besoin). nerf postérieur, entre le tendons achiléen et gastrocnémien.


• sans écho : infiltration sous la malléole externe, à mi-chemin de la plante du pied, injection sous-cutanée traçante, débutant sous la malléole en direction du tendon d'Achille.

Tip
If the smaller superficial nerves (sural, saphenous and superficial peroneal) are not seen, these nerves can be blocked simply by injecting local anesthetic into the subcutaneous tissue as a “skin wheel”; for the sural nerve, inject from the Achilles tendon to the lateral malleolus; for the superficial peroneal and the saphenous, inject anteriorly from one malleolus to the other, taking care to avoid injuring the great saphenous vein

Nerfs supra-orbitaire & supra-trochléaire

• The needle (25-gauge intradermal needle in adults, 30 gauge in children) is introduced 0.5 cm under the inferior edge of the eyebrow and is directed medially and cephalad. When the needle tip is near the supraorbital notch, after test aspiration, and with caution not to penetrate the foramen, local anesthetic solution (0.5–1 mL) can be injected, creating a subcutaneous wheal. For a supratrochlear nerve block, the landmark is at the top of the angle formed by the eyebrow and the nasal spine where the nerve is in contact with the bone. The supratrochlear nerve can be blocked immediately following supraorbital nerve block, without removing the needle, by directing the needle about 1 cm toward the midline and injecting an additional 0.5 mL of local anesthetic. After the injection, firm pressure is applied for better anesthetic spread and prevention of ecchymosis.


• Enfant : 0.1mL/kg max 3mL


• Associés au bloc du rameau supratrochléaire, de manière bilatérale, ces blocs génèrent une anesthésie de tout le front (jusqu’à la suture
  coronale) et des paupières supérieures.

Nerf infra-orbitaire

• Aiguille s'enfonçant de 1.5 à 2cm.


• A 25- to 27-gauge needle is advanced perpendicularly with a cephalic and medial direction toward the foramen until bony resistance is appreciated. Because the axis of the infraorbital foramen is oriented caudally and medially, a lateral-to-medial approach reduces the risk of penetration of the foramen. A finger is always placed at the level of the infraorbital foramen to avoid further cephalad advancement of the needle, and gentle pressure is recommended to prevent hematoma formation.


• Voie endo-buccale : ponction au niveau de la fosse canine, à l’aplomb de la dent. Lèvre dégagé avec la main gauche. L’aiguille est orientée en direction du foramen infra orbitaire repéré à l’index.

Bloc mentonnier

• Ponction à 1cm en dehors du foramen. Aiguille en bas et en dedans.


• Le nerf mentonnier, bloc du nerf mandibulaire (nerf maxillaire inférieur) (V3), est réalisé par voie buccale ou transcutanée au niveau du foramen mentonnier à l'aplomb de la première prémolaire inférieure. L’anesthésie obtenue intéresse le menton et la lèvre inférieure.


• Voie endo-buccale : ponction à l’apex de la première molaire, la pointe de l’aiguille étant dirigée vers le foramen mentonnier, sans le pénétrer.


• or the classical landmark technique, the mental foramen is located in line with the pupil on the mental process of the mandible, in regard to the inferior premolar tooth. Puncture with a 25- to 27-gauge needle is performed 1 cm lateral to the foramen palpated. The needle is directed with a lateral-to-medial direction to avoid foramen penetration.

Similar to the infraorbital nerve block, an intraoral route can be utilized: The lower lip is retracted, and the needle is introduced through the mucosa in front of the first inferior premolar tooth. The needle is directed downward and outward toward the mental foramen palpated with the finger.

 

NYSORA - Techniques

Nerf ulnaire
Repères: Flexor carpi ulnaris (en inclinaison ulnaire)

• Passer transversalement juste en dessous du FCU


• 23 G jusqu’à la garde (3 cc)
  Profondeur de 0.5 à 1.5cm à hauteur de styloïde ulnaire.

Le pli de flexion est tracé sur un poignet en extension et un point est marqué deux à trois centimètres au-dessus au bord médial interne du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle cubital antérieur).

Nerf radial
Rameaux terminaux superficiels sous-cutanés cheminant à la face dorsale des 3 premières commissures : branches purement sensitives, donc non stimulables.
Patient : extension et abduction du pouce.



L’avant-bras est placé en position neutre et la colonne du pouce est en abduction et extension. Une ligne transversale de trois centimètres est tracée à
l’angle supérieur de la tabatière anatomique et 3 ml d’anesthésique local sont infiltrés en sous-cutané sur cette ligne.

Nerf médian
Repères : Pli proximal de flexion du poignet. Flexor carpi radialis (FCR) et palmaris longus

• On pique à travers le FCR à 30° distal en se dirigeant vers P3R3


• Aiguille 23G, jusqu’à la garde


• Injection facile de 5 ml de Lidocaïne (ne pas forcer) dans le canal carpien

Entre tendon du grand palmaire (en dehors) et du petit palmaire (en dedans), 2-3 travers de doigt du pli de flexion.
Aiguille en direction distale, 15-30°.
Patient : serrer le poing et fléchir (contre résistance)

À la face antérieure du poignet, le nerf médian est dans le canal carpien, entre les tendons des muscles fléchisseur radial du carpe (muscles grand palmaire)
et long palmaire (petit palmaire). L’injection d’anesthésique local est réalisée après franchissement du rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire).

 

NYSORA - Techniques

SFETD - Techniques

SFAR - Anesthésie pour chirurgie de la main

Observation
à l\'examen : pas de trouble de la vigilance. bonne hémodynamique, tachycarde à bpm, normotendu sans signe d\'insuffisance circulatoire périphérique. polypnéique à xx/min avec tirage et balancement thoraco-abdominal, pas de cyanose, saturant à xx% sous L/min d\'O2. apyrétique.

sur le plan respiratoire : wheezing, pas de toux sèche/grasse. auscultation pulmonaire retrouvant des sibilants diffus / un frein expiratoire diffus. pas de foyer de crépitants perçu.

sur le plan cardiovasculaire : auscultation cardiaque régulière, rapide, pas de souffle cardiaque ou carotidien perçu, pas de signe d\'insuffisance cardiaque, pas de signe de thrombose veineuse profonde.

pas d\'adénopathie palpée.
reste de l\'examen sans particularité.

donc : exacerbation sévère de BPCO.
Critères de gravité
- respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, SpO2<90%, utilisation des muscles respiratoires accessoires, FR>25/min, toux inefficace, difficultés à parler
- circulatoires : tachycardie>110bpm, trouble du rythme, hypotension avec PAS<90mmHg, marbrures
- neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, astérixis, coma
- gazométriques : hypoxémie<55mmHg, hypercapnie>45mmHg, acidémie avec pH<7,35

Conduite à tenir :
- sur le plan paraclinique : ECG, Radiographie thoracique, Bilan biologique : NFS, CRP, procalcitonine, ionogramme sanguin+créatininémie, gazométrie artérielle avec lactatémie
Recherche des ATCD, du traitement des dernières EFR si possible

- sur le plan thérapeutique :
* Position demi-assise

* Traitement de l’hypoxie = objectif SpO2 à 90%

* Traitement bronchodilatateur = nébulisation en air de béta2-agoniste (Salbutamol 5mg ou Terbutaline (BRICANYL) 5mg) avec un anticholinergique (Ipratropium 0,5 mg (ATROVENT)), un aérosol à renouveler selon l’évolution clinique.
* Traitement antibiotique = non systématique, surtout en cas de purulence des crachats ou si PCT>0,25 mg/mL
** Dyspnée d’effort + expectoration purulente : Amoxicilline 1g3 pendant 5 jours (ou Pristinamycine 1g3 pendant 4 jours ou macrolide pendant 5 jours)

** Dyspnée de repos : Amoxicilline/Acide clavulanique 1g*3/jour pendant 5 jours (si allergie vraie, Ceftriaxone 1g/jour pendant 5 jours ou Levofloxacine (TAVANIC) 500mg/jour pendant 5 jours)

* Corticothérapie 0,5mg/kg en cas de signes de gravité
* Thromboprophylaxie : Enoxaparine 4000UI/jour

 

Si acidose respiratoire avec pH<7,35, détresse respiratoire aiguë : VNI
- PEP 5 ; AI 15 ; FiO2 selon la saturation ; Trigger 3 ; pente 2 ; ventilation d’apnée = 15 sec
Si bradypnée<10/min, trouble de vigilance, agitation importante : intubation
http://www.efurgences.net/seformer/cours/60-va.html

Si RAD : 
Arrêt du tabac
Réévaluation dans la semaine par le médecin généraliste, puis consultation avec un pneumologue selon l’évolution
Corticothérapie en cas de bronchospasme : Prednisone 0,5 mg/kg/jour pendant 7 jours
Bronchodilatateur de courte durée d’action : Salbutamol 2 bouffée si gêne
Bronchodilatateur de longue durée d’action associé à des corticoïdes inhalés : Budésonide/Formoterol 400/12mcg 1 bouffée matin et soir pendant un mois
+/- Antibiothérapie : Amoxicilline/Acide clavulanique 1g*3/jour pendant 5 jours
Contrôle de l’observance thérapeutique et de la bonne compréhension de la prise des bronchodilatateurs : passage infirmier à domicile

Epidémiologie de la brûlure - Dr Fortin

 

 

 

Traitement local - P DUHAMEL

 

Prise en charge ambulatoire - Pr DUHAMEL

Brulure électrique - M CHAOUAT

 

Brûlures électriques chez l'enfant - AS PERCHENET

 

 

Les brûlures chimiques et brûlures de guerre - M CHAOUAT

 

Brûlure Chimique Civil et Guerre - N DONAT